中医药对反复不明原因体外受精失败结局的改善

【不明原因体外受精失败的概述】

以体外受精-胚胎移植（IVF-ET）为代表的辅助生殖技术发展至今已逾30年。我们尽管可以较好地做到施行辅助生殖技术初始阶段诱导较高排卵率等，且受精率也较高，但最终抱婴率仍可低至15%～20%，部分不孕夫妇经历多次体外受精（IVF）仍未能获得一次活产。西医学对这种反复不明原因的IVF失败，尚未能给出明确定义与确切的病因解释。反复IVF失败已成为生殖医学界研究的热点，如何筛查病因、针对性处理、改善反复IVF失败患者的预后备受关注。

【不明原因体外受精失败病因病机】

反复不明原因IVF失败涵盖内容广泛，包括反复种植失败、反复流产、反复生化妊娠等多种情况，其中对反复种植失败研究较深入，多数研究认为其主要与胚胎质量、子宫内膜容受性、多重因素等几个方面相关，影响了配子或胚胎的发育，或改变子宫内膜的微环境、干扰胚胎与子宫内膜发育的同步性等相关。中医药治疗不孕不育症有着悠久的历史，积累了丰富的经验，尽管古籍中并没有对反复不明原因IVF失败的论述，但其临床症状与表现可参考中医学“不孕症”“滑胎”“胎漏”“胎动不安”等疾病辨治。

卵泡有序的发育、闭锁有赖于肾精、肾气的功能，肾精不足，天癸、冲任失畅，胞宫失养而生育障碍。IVF女性本身经历不孕年限偏长，加之反复IVF失败，家庭、社会、经济压力严重，七情内伤影响脏腑功能，使气机逆乱，血行失调，一则肝血暗耗，肝血不足，血海空虚，耗伤肾中阴精；二则肝失条达，疏泄不及，郁而化火，上扰心神，气血运行不畅，冲任阻滞。肾主生殖，为先天之本，女子又以血为本、以血为用，易耗血伤气，阴阳失衡。辅助生殖女性以“肝肾不足”为本，予以中药调治，可充分藏精纳气，调动机体内在真气，激发与提高机体能力，改善卵巢功能。

不同原发疾病与女性生殖功能的影响程度及IVF结局成败亦有着紧密联系，如子宫腺肌病、子宫内膜异位症、输卵管积水等原发疾病或合并疾病，由于免疫机制、凝血异常、炎症反应等机制干扰胚胎着床、改变子宫内膜容受性，易导致IVF结局失败。IVF原发疾病的病因复杂多样，需根据个体致病因素痰、热、湿、郁、瘀、虚等分别论治，以治疗基础疾病，从而改善辅助生殖周期结局。

【不明原因体外受精失败治疗】

基于不孕患者“肾虚”的本质，在“补肾培本”大法上，结合原发疾病的致病因素兼以行气活血、化瘀通络、疏肝解郁、清热利湿等法，调整阴阳平衡，减少原发疾病对生殖功能的影响，为下次IVF周期做准备。

（一）理顺四期调周法治疗

《本草纲目·论月水》说：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符。”临床为方便患者可粗简为4期，行经期“重阳必阴”，月经周期的开始；经后期阴长阳消；经间期“重阴转阳”，排出卵子；经前期阳长阴消，再进入行经期。

1.行经期

应用时点：月经来潮或撤药性出血后连续服用至月经干净。

治法：活血化瘀，调经通脉。

方药：五味调经散加减（《夏桂成实用中医妇科学》）。

当归、赤芍、益母草、五灵脂、制香附、延胡索、茯苓、怀牛膝、生山楂、鸡血藤、泽兰等。

2.经后期

应用时点：经净后基础体温双相者低温相、基础体温单相者服用至少8天。

治法：滋阴养血，益肾填精。

方药：归芍地黄汤加减（《夏桂成实用中医妇科学》）。

炒当归、炒白芍、牡丹皮、生地、怀山药、女贞子、菟丝子、茯苓、煨木香等。

3.经间期

应用时点：锦丝状带下增多或超声下见优势卵泡直径≥16mm。

治法：理气活血，补肾促排。

方药：补肾促排卵汤加减（《夏桂成实用中医妇科学》）。

炒当归、赤芍、牡丹皮、丹参、川芎、菟丝子、紫石英、炒白术、广木香、茺蔚子、炒苡仁、醋柴胡、广郁金等。

4.经前期

应用时点：基础体温双相者高温相、基础体温单相者服用至少12天，至月经来潮后停服。

治法：温肾助阳，益气健脾。

方药：补肾助孕汤加减（《夏桂成实用中医妇科学》）。

鹿角霜、党参、煨木香、川断、菟丝子、杜仲、炒白术、茯苓、炒白芍、桑寄生、肉苁蓉等。

（二）原发疾病的治疗

1.精血不足证

辨证要点：婚久不孕，月经量少，色黯淡，质清稀，周期延长，带下清稀，小腹绵绵空痛，头晕眼花，心悸少寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，皮肤不润，面色苍白或萎黄，舌淡，苔薄、脉细无力。适用于反复IVF失败因受精或卵裂异常或反复种植失败、辅助生殖中高龄、卵巢储备功能减退、卵巢反应不良、低促性腺者。

病机：肝肾不足，精血亏虚。

治法：补益肝肾，养血填精。

方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。

熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、鳖甲、龟甲等。

2.脾肾两亏证

辨证要点：婚久不孕，月经延后甚或不行、量少、色淡红、质清稀、小腹隐痛、喜暖喜按，面色白，腰酸无力、小便清长、大便稀溏，舌淡、苔白，脉沉迟或脉沉无力。适用于反复IVF失败后月经失调，不能复潮或紊乱者。

病机：脾肾两亏，肝气郁阻。

治法：补肾健脾，行气通络。

方药：益肾通经汤合四君子汤（《妇科方药临证心得十五讲》）加减。

党参、白术、炒山药、炒当归、制香附、炒白芍、广郁金、巴戟天、丹参等。

3.心肾失交证

辨证要点：婚久不孕，夜寐不安，心悸，头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。适用于反复IVF失败情绪紧张，夜不能寐者。

病机：阴虚火旺，心肾失交。

治法：滋阴清热，益肾宁心。

方药：柏子仁丸（《妇人大全良方》）合交泰丸（《韩氏医通》）加减。

柏子仁、牛膝、卷柏、泽兰叶、续断、熟地黄、黄连、肉桂等。

4.痰瘀证

辨证要点：婚久不孕，经期错后甚或闭而不行或崩漏不止，量或多或少，色黯，质稠，有血块，头晕体胖，心悸气短，脘闷恶心，舌淡胖，苔白腻，脉滑。适用于辅助生殖中多囊卵巢综合征、卵泡未破裂黄素化综合征、肥胖者。

病机：痰湿蕴中，瘀血阻络。

治法：祛痰利湿，化瘀通络。

方药：苍附导痰丸（《叶氏女科》）加减。

苍术、白术、制香附、陈皮、法半夏、川芎、红花、桃仁、炮山甲等。

5.湿热证

辨证要点：婚久不孕，少腹部隐痛，或疼痛拒按，痛连腰骶，低热起伏，经行或劳累时加重，带下量多，色黄，质黏稠；胸闷纳呆，口干不欲饮，大便溏，或秘结，小便黄赤；舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦数或滑数。适用于辅助生殖中输卵管或盆腔慢性炎症、异位妊娠病史的患者。

病机：湿热下注，瘀血内结。

治法：清热利湿，化瘀止痛。

方药：加味红藤败酱散（《妇科方药临证心得十五讲》）加减。

红藤、败酱草、虎杖、炒苡仁、蒲公英、垂盆草、皂角刺、丹参、泽兰等。

6.气滞血瘀证

辨证要点：婚久不孕，少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加剧，经血量多有块，瘀块排出则痛减，带下量多，经前情志抑郁，乳房胀痛，舌体紫黯，有瘀斑、瘀点，苔薄，脉弦涩。适用于辅助生殖中子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤的患者。

病机：肝郁气滞，瘀血阻络。

治法：活血化瘀，理气止痛。

方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。

桃仁、红花、炮姜、延胡索、炒当归、川芎、赤芍、蒲黄、木馒头、鬼箭羽等。

【诊疗述评】

基于“肾主生殖”的理论，我们认为不孕症病机本质在于“肾虚”。《周易》曰： “天地氤氲，万物化醇；男女媾精，万物化生。”《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。”肾与胞宫相系，肾气盛，气血充足，下聚冲任、胞宫，胞宫营养充盛，得以成胎。肾虚，冲任二脉失养，胞脉不利，气血瘀滞，胞宫失养而胎元不固。而反复IVF失败患者其“肾虚”尤著。肾气之盛衰对IVF的成败与否有着重要的作用，盖因取卵术后，胎元已结，胎之去留，视肾之盛衰，肾气充盛，冲任充足，胎元有所养有所系，则易留成长，若肾气亏虚，冲任不足，胎失所系所养，则易堕难留。因此，本病的发生根于肾虚，又有肾阴虚、肾阳虚或肾阴阳两虚的差异，肾阳不足不能温煦肾精产生天癸，胞宫失于温养，肾阴不足，精亏血少，胞宫失于濡养。

针对反复IVF失败“肾虚”的本质，在“补肾培本”大法上，扶助正气，以缓解IVF周期大量外源性激素过度耗伤天癸、阴精，或过度抑制下丘脑-垂体-卵巢性腺轴引起卵巢反应不良等，主遵平和进补，要肝肾、气血互补，阴阳兼顾，动静相宜，升降结合，重视脏腑的生克关系，顾护胃气。谨防大苦、大寒、大温、大热等克伐之药，败胃损脾，损伤女性真阴真阳。

此外，结合原发疾病的致病因素痰、热、湿、郁、瘀等，如输卵管炎症者为湿热蕴中，子宫内膜异位症者为气滞血瘀，排卵障碍者多肝郁气滞、湿浊中阻等，需调整基础疾病引起的体内气血阴阳及脏腑功能失调，可分别予以化痰、清热、利湿、行气、化瘀等法。

因此，我们以“调整月经周期节律法”（简称“调周法”）为基本法，补肾培本，参以辨证加减为要，如行气活血、化瘀通络、疏肝解郁、清热利湿等，扶正与祛邪并进，稳固机体正气，为下次IVF周期做准备，减少原发疾病对生殖功能的影响，甚至促进正常生殖功能的恢复，辅助妊娠，提高活产率。反复IVF失败正虚显著者，可酌情予以膏方调理，待正气复元后再进行下一步助孕策略。

【预防调护】

对反复不明原因IVF失败的夫妇，医护人员应给予心理支持，帮助他们走出失败的低谷，树立正确的观念，重建自信。同时，不孕夫妇应注重减压放松，保持全面的健康的生活方式，与家人、亲友主动进行沟通，缓解焦虑与忧郁的不良情绪，保持乐观豁达的心情，增加夫妇对获得妊娠的信心与勇气，正确对待生育，坚持后续治疗，合理面对来自社会与家庭的各种压力，并充分做好精神上和经济上的准备。

【现代研究进展】

现代研究中，对反复不明原因IVF失败的定义、发病机制及相关诊疗尚未达成共识。反复IVF失败的涵盖范围较广，鉴于胚胎植入过程极其复杂，受到配子质量、胚胎质量、子宫内膜容受性、黄体功能等多重因素彼此影响，因此，现代研究大致将反复IVF的病因归结为胚胎质量、子宫内膜容受性及多重因素3个方面的影响。配子质量受年龄、内分泌、遗传因素，甚至IVF周期刺激方案的影响，进行全面的生殖内分泌评估，调整原发疾病病理影响下失衡的激素水平，全面筛查遗传、内分泌、代谢异常；对有遗传学异常的夫妇进行必要的遗传咨询与优生优育宣教，选择如卵母细胞胞质内单精子注射（ICSI）、胚胎植入前遗传学诊断与鉴定（PGD、PGS）、辅助孵化（AH）等更高级别的辅助生殖技术。针对子宫内膜异常及容受性改变，可采用宫腔镜检查，对宫腔/宫颈粘连、内膜增生/息肉、慢性子宫内膜炎及宫腔畸形等具有重要诊治价值，抗凝治疗或抗免疫治疗对改善子宫内膜容受性的疗效研究结论并不统一，期待大样本的前瞻性、随机、双盲研究及循证医学的证据支持加以明确。此外，个体化、优化的IVF周期方案也是改善周期结局，提高活产率，防治反复IVF失败的处理策略之一。