中医药对辅助生殖技术中卵巢反应与卵细胞质量的影响

中医药对辅助生殖技术中卵巢反应与卵细胞质量的影响

卵巢低反应（poor ovarian response，POR）是卵巢对促性腺激素（Gn）刺激反应不良的病理状态，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少和临床妊娠率低。

“POR”是西医学的病名，在中医古籍中并无记载。根据其临床症状归属于中医“不孕”“月经不调”“经断前后诸证”“闭经”“血枯”等病证。根据不同病因制订相应的治疗原则：补肾养血、活血化瘀、疏肝理气，以补肾为主。

目前，中医治疗POR的常用方法主要有中药、针灸、中医外治等，应用这些方法已经取得了一定的临床疗效，并在进一步探索和论证中。

一、中药治疗POR

中药治疗POR遵循补肾养血、活血化瘀、疏肝理气的治疗原则，辨证施治，以补肾健脾为主。填补肾精以熟地、紫河车、石斛、菟丝子、桑椹子、覆盆子、肉苁蓉、巴戟天等为主；疏肝健脾以山药、莲肉、黄精为主。偏阴虚者，佐以滋肾阴药，如沙参、玉竹等；偏阳虚者，加温补肾阳药，常用药物有淫羊藿、巴戟天、紫石英。腹胀者，去滋腻之熟地；小便短赤者，加车前子清热利湿；大便干结者，加生白术。注重补肾健脾，健后天以补先天，先后两天并重，从而使补肾填精之力事半而功倍。

因时制宜主要体现在：经期以桃红四物汤加减，乘势利导，促使经血排出，促使卵巢功能得以改善和恢复，为始基卵泡发育成窦前卵泡做好准备，也为募集与促排卵打下良好基础。进入人工助孕周期后，脾肾双补，兼以疏肝，围绕阴长为主，兼顾护阳，从肾论治，健脾益气，滋养卵泡正常生长，同时疏肝理气，调节患者紧张焦虑情绪。健脾益气药为党参、黄芪、茯苓、黄精、芡实等，补肾精的药物为菟丝子、枸杞子、桑椹子、覆盆子，滋补肾阴的药物以石斛、玉竹、百合、女贞子等为主，善补阴者必于阳中求阴，加紫河车、巴戟天、淫羊藿等温补肾阳的药物，如此脾肾双补，补肾填精，健脾益气，后天助先天，合力共助卵泡发育长养，提高促排卵的成功率。现代临床研究表明，补肾中药配合控制性卵巢刺激方案可明显减少促性腺激素（Gn）用量，提高卵巢反应性，增加获卵数，改善卵子质量，提高妊娠率。补肾活血法能对卵巢储备功能（ORT）低下者进行干预的效应机制为调节生殖激素、抑制卵巢颗粒细胞凋亡、促进卵巢血管生成。

二、针灸治疗POR

针灸作为中医学的瑰宝，发展至今已有手针、电针、经皮穴位神经电刺激等多种方法。对于POR的治疗，主要重视穴位和频率的选择。研究表明，针刺能够正向调整下丘脑-垂体-卵巢轴和下丘脑-垂体-肾上腺轴的分泌功能，使促性腺激素的分泌趋于正常，改善卵巢功能和卵子质量、提高IVF-ET妊娠率，同时能改善患者卵巢储备能力，调节月经情况及降低FSH、LH水平。现代研究证实，低频电刺激可以改善卵巢血供，提高卵巢反应；穴位选择以冲任脉穴位为主，兼取足少阴肾经、足太阳膀胱经及足阳明胃经穴位，补肾调冲的同时兼以顾护脾胃。经皮穴位神经电刺激仪具有固定的频率和强度，无需刺破皮肤，患者易于接受，前期已经有临床数据证实其效果。POR选取的穴位主要有3组：第1组为双侧子宫穴、三阴交穴；第2组为双侧天枢穴、关元穴、中极穴；第3组为双侧肾俞穴、命门穴、腰阳关穴。除月经期外，每日将3组穴位分早、中、晚3次做完，频率选择2Hz，电刺激强度为20～30mA，治疗周期为1～3个月经周期。研究证实，针刺可有效调节下丘脑-垂体-卵巢轴，进而影响各种激素的分泌，从而影响女性生殖器官的功能，选用子宫、命门、肾俞、三阴交、关元为主穴，配用天枢、足三里、血海、腰阳关培本固原、补肾益精、通调气机，诸穴共奏调畅冲任气血胞宫之效。通过临床实践证明，进入IVF周期前，给予经皮穴位电刺激可提高窦卵泡的数目，可显著提高胚胎的质量、受精率、优质胚胎率等。中药配合针灸能够相得益彰，发挥更好的治疗效果。中医外治用于POR的主要有脐灸、督灸及针刺经络放血疗法。

三、中药改善卵细胞质量

不同补肾复方，如补益肾气为主之毓麟珠、滋养肾阴为重之养精种玉汤、温补肾阳为要之温胞饮，均可促进小鼠卵细胞成熟，并能改善卵细胞质量，以毓麟珠作用尤为显著。在试管婴儿技术运用的超排卵方案中，配合二至天癸方，可与西药发挥协同作用，在保证临床促排卵疗效的前提下，提高卵细胞质量，进而提高受精率、卵裂率、妊娠率。其作用机制与促卵细胞发育、改善生殖内分泌环境、调整免疫功能及提高子宫内膜容受性的中药整体调节作用有关。胰岛素样生长因子-1受体（IGF-1R）定位于颗粒细胞的溶酶体膜上，二至天癸方提高卵细胞质量的机制可能与IGF-1生物活性有关。二至天癸颗粒能增强卵细胞Ras蛋白的表达，其提高卵细胞质量的机制可能与胰岛素样生长因子（IGF）系统下Ras蛋白的高表达有关。肾阴亏虚是多囊卵巢综合征（PCOS）患者IVF-ET超促排卵降调节后的主导病机，二至天癸颗粒在保证临床促排卵疗效的前提下，改善肾虚症状，提高卵细胞质量，其可能的机制包括：改善控制性超排卵周期生殖内分泌激素环境；调控卵泡液卵泡抑素（FS）含量；改善PCOS大鼠卵巢组织形态学，并通过降低PCOS大鼠FSmRNA的表达，减少血清FS含量，促进卵泡的发育，提高卵细胞质量。补肾中药能够在基因水平发挥整体调节优势，改善卵泡旁分泌和自分泌的微环境，与外源性性激素协同作用，重建生殖内分泌环境的平衡，从一个侧面反映传统中医调经种子理论在辅助生殖技术中的指导价值。补肾活血法提高PCOS患者卵细胞质量的机制与调节卵泡膜血流、改善PCOS病理生理变化及改善卵巢微环境有关。二至天癸颗粒通过改善衰老卵母细胞及早期胚胎发育潜能，进而提高受精率、妊娠率等，其机制可能与提高卵母细胞及早期胚胎的线粒体膜电位有关。补肾中药提高颗粒细胞胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）、GDNF家族特异性受体α-1（GFRα-1）mRNA的表达，提高小鼠卵母细胞GFRα-1mRNA的表达，促进GV期卵母细胞生殖泡的破裂（GVBD）和第一极体（PB1）的排出，从而改善了卵母细胞成熟度，提高卵细胞质量，从而提高胚胎质量及临床妊娠率。这可能又是补肾中药改善IVF结局的机制之一。二至天癸颗粒可以提高卵泡液颗粒细胞转化生长因子-β ₁ （TGF-β ₁ ）mRNA表达水平，从而提高卵细胞质量及胚胎质量，这可能是二至天癸颗粒改善IVF-ET结局的机制之一。补肾法、疏肝法均可提高小鼠卵母细胞质量，逍遥丸可能通过提高小鼠卵母细胞BMP-6的表达，募集其Ⅱ型受体BMPRⅡ并激活ALK-2/6受体，启动下游Smad通路的信号传导；补肾调经方可能是通过募集其他Ⅱ型受体并激活ALK-2/6受体，启动下游Smad通路的信号传导；二者的作用机制有所差异。

促排卵周期配合滋肾育胎丸能够增加子宫内膜厚度，促排卵前1个周期配合持续使用滋肾育胎丸能够改善卵细胞质量，降低流产率，提高临床受孕率。促排卵前一周期来月经第3天开始使用滋肾育胎丸协同配合超排卵长方案能够增加子宫内膜厚度，改善卵细胞质量，促进受精卵正常卵裂，形成优质胚胎，降低生化妊娠及胎停育率和高临床受孕率。

体外研究方面：含补肾中药鼠血清体外可以促进人未成熟卵细胞生长发育，主要是促进卵细胞核成熟；卵裂期胚胎液中可溶性人类白细胞抗原G浓度的表达及表达量与补肾中药可能存在相关关系，但目前补肾中药对提高卵细胞质量作用不明显。

四、针灸改善卵细胞质量

经皮穴位电刺激能改善高龄妇女肾虚症状，提高卵细胞及胚胎质量，此作用可能与调节颗粒细胞凋亡相关蛋白Bcl-2、Bax的表达，降低颗粒细胞凋亡有关。经皮穴位电刺激可有效提高肾虚型不孕患者的优质卵率、优质胚胎率，改善肾虚症状；经皮穴位电刺激治疗可提高患者卵泡内IGF-1、IGF-2的表达，IGFs因子与卵泡质量呈正相关，从电针、经络角度丰富“肾主生殖”理论；两组患者血清β-内啡肽（β-EP）的表达与IGF因子及卵泡质量密切相关，从而从神经递质和“七七理论”角度初探经皮穴位电刺激提高肾虚型患者卵细胞质量的作用机制。