超排卵机体特殊生理状态的中医证候认识

【概述】

IVF-ET初始阶段采用的是自然周期取卵，获卵数目极其有限，因而妊娠率较低。近几十年，诱发排卵药物随着生殖内分泌学的迅速发展不断更新换代，自1980年起，不断有促排卵药物应用于IVF-ET进行促排卵，最先成功报道的是氯米芬（CC），随后提纯人类绝经期促性腺激素（HMG）和尿源促卵泡激素（uFSH）联合人绒毛膜促性腺激素（HCG）得到了全世界同行的共识和推广，开始了超排卵时代。20世纪80年代末开始使用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物的应用，即在超促排卵前先用GnRH-a做脑垂体降调节，抑制内源性促性腺激素的分泌。GnRH-a的应用不但避免了卵子发育不同步，也防止了LH峰过早出现，还可在一定范围内自由安排取卵时间。这就是目前常规采用的控制性超排卵（COH）技术。

【超排卵机体特殊的生理状态】

有效而安全的COH应包含两层意思：募集到适当数量的卵泡并促使其发育到排卵前卵泡；选择适当的时间注射HCG诱发卵子最后成熟，主动决定取卵时间。超促排卵技术的机制基于卵子发生、卵泡生成的基本理论，但又有别于生理周期的排卵。在生理周期中，大多数只有1～2个卵泡发育成熟而排卵。促排卵是对无排卵、不规则排卵的患者通过直接或间接刺激卵泡发育，诱发排卵，也是获取单个或少量卵子。而超排卵是针对行IVF-ET的患者，通过刺激卵巢多个卵泡发育，以获取更多量的卵子，是体外受精-胚胎移植的关键步骤之一。

促性腺激素的广泛使用导致了卵泡爆发式生长、改变了患者本来的生理状态，可能引起卵泡发育不同步，卵子质量差，影响受精及胚胎的质量，同时还会出现该治疗周期激素环境异常，如卵泡期LH水平过高和内源性LH峰过早发生，可导致黄体功能不全，子宫内膜发育异常不利于胚胎种植。从某种意义上说，超排卵机体特殊的生理状态实际上是人为的、相对的虚损性病理状态。

【超排卵特殊生理状态的中医证候】

中医学认为，超促排卵干扰了机体的内稳态，打破了气血阴阳的平衡。病位在冲任，变化在阴阳气血，病机主要为肾阴阳失调、肝疏泄失常及脾失健运。

1.肾阴阳两虚

《素问·上古天真论》曰： “女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”形象而系统地论述了女子肾-天癸-冲任-胞宫轴的理论。后代医家提出了“肾-天癸-冲任-胞宫轴”与“下丘脑-垂体-卵巢-胞宫轴”的密切相关性。

虽然中医并未提及“卵泡”，但对“卵泡”的生理功能已作出了精辟论述。肾主藏精，是“先天之本”，肾中精气主宰着人体的生殖，其盛衰直接影响着卵子的质量。而肾中精气充盈到一定程度才能产生天癸，天癸是促进生殖器官发育成熟和维持生殖功能所必需的重要物质。“冲为血海”，“任主胞胎”，冲任是行经、孕育之本，卵细胞的生成发育也依赖冲任阴血的涵养及冲任经脉的和调畅达。所以，肾精、肾气充盛，封藏有权，天癸产生至旺盛，任通冲盛，聚阴血以注于胞宫，方能行经与孕育。故在女子生殖中，肾脏最为重要，为卵子生发之本。肾藏精主生殖，肾所藏之精包括肾阴和肾阳，肾阴是人体及卵子生长发育的物质基础，肾阳的温煦是人体发育及卵子成熟和顺利排出的原动力。

IVF-ET治疗中超排卵方案的实施，以在短时期内获得多个卵细胞共同发育为目的，消耗了大量的精血，使肾之阴阳在短时间内失衡，表现为肾阴阳虚损。“阴阳失调，精神乃绝”，从而导致胚泡着床率及临床妊娠率降低。

2.肝郁气滞

肝主疏泄、藏血、司血海，对月经的生理功能有着重要的调节作用。肝藏血功能正常，下注胞宫能促进卵泡及子宫内膜的发育；肝疏泄功能正常，则精气藏泻有度，卵子发育成熟并能顺利排出。若素体阴虚，或超排卵伤及肾阴，肝失濡养，加之患者因不孕，或在治疗过程中的奔波烦躁，或对治疗期望值过高产生紧张心理，或超排卵用药干扰了机体原本处于生理状态的内分泌环境，从而导致肝气不得疏泄畅达，气血运行失常，进而导致卵子生成发育及排卵功能障碍。

3.脾失健运

脾主运化，是气血生化之源，为经、孕、产、乳提供物质基础，是资养先天、健固任带二脉之本。超排卵过程中由于大量药物的使用，加之某些药物的副作用，或求医奔波的思虑气结，或肝病及脾，使脾胃损伤，导致脾运化失健，进而导致先天失后天资养，气血不能及时补给，出现卵子生成及子宫内膜发育障碍，胚泡着床率失败。

【现代研究进展】

目前，对控制性超排卵特殊生理状态的中医证候研究尚不多见，且各个医家无统一看法。连方通过聚类分析研究280例IVFET患者控制性超排卵（COH）后的中医证候分布规律，结果提示肾气阴两虚是控制性超排卵后最常见的证型，其次为脾肾阳虚证型，再次为肝郁气滞兼血瘀证型。连方认为，由于应用促性腺激素（Gn）进行控制性超促排卵，使得卵泡在短期内呈爆发式生长，卵泡数目及体积剧增，耗损了肾中大量精气，患者出现肾气阴两虚的临床表现。患者COH后肾中精气损耗，间接损及一身之阳，或素体阳气不足，肾阳虚不能温煦脾阳，脾失健运，统摄功能失常，加之卵巢体积骤然增加，导致全身水液气化失常，则出现脾肾阳虚之证。患者长久不孕，情志不畅，精神压力较大，易导致肝郁气滞，气滞则血行不畅，所以一部分患者表现为经前乳胀、经前烦躁易怒、经行腹痛、腹胀、经质有块、经量或多或少等肝郁气滞兼血瘀之证。郭佳认为，IVF-ET患者常表现为肾虚血瘀证，采用补肾养血活血中药对卵巢功能及子宫内膜具有类激素样作用，可调控相关细胞因子及其受体水平；整体调节性激素及其受体水平；改善下丘脑-垂体-卵巢轴功能，促进卵泡生长和排卵；故将补肾养血活血中药与促性腺激素配合应用于超促排周期能够能够提高胚胎质量，改善子宫内膜的状态，为提高IVF-ET成功率奠定基础。

第四节　卵巢过度刺激综合征的中医证候认识

【概述】

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是一种由外源性促性腺激素进行促排卵治疗而引起的医源性并发症，可引起血液浓缩、血栓形成、胸腹水、肝肾功能损害、低血容量性休克，成人呼吸窘迫综合征，甚至死亡。OHSS的发生率约为5% ～10%，严重OHSS的发生率约为1.4%。中医学无OHSS对应的病名，据其临床表现与“子满”“胞阻”“鼓胀”“癥瘕”“水饮”有类似之处。

1.卵巢过度刺激综合征的病理状态

OHSS基本的生理病理变化有：①卵巢多卵泡生成及卵巢体积增大；②雌激素分泌增加；③毛细血管通透性增加，血液浓缩，循环血量减少，细胞间液增加，引起胸、腹水；④外周动脉扩张，阻力减少，动脉压降低，心输出量增加；⑤肾血灌注量减少，少尿；⑥肝血灌注量减少，肝受损，肝酶升高；⑦电解质平衡失调和酸中毒。

2.卵巢过度刺激综合征的中医证候

肾藏精主生殖，卵泡的生长、妊娠的维持等生殖功能都靠肾精的滋养濡化、肾阳的促进推动作用。在肾精滋养卵泡生长发育过程中，应用外源性促性腺激素促进多个卵泡同时发育，从而短时间消耗机体大量精血，造成一时性精气血亏虚。精血亏，濡养不能，脏腑功能失调。主要为脾气散精、肺主行水，肾主津液、肝主疏泄及三焦决渎功能失常，最终导致瘀、痰、水湿等病理产物蓄积，又反馈给脏腑、经络、阴阳、气血使其功能出现严重紊乱，遂成该病。病因以脏腑功能失调为本，病理产物为标，本虚标实常相兼为病。

(1)脾肾两虚：

OHSS的基本病理之一是卵巢多个卵泡同时发育和卵巢体积增大。中医学认为，卵泡的生长依赖肾精的滋养，而多卵泡的发育必使肾精耗损，因此造成肾精的一时性亏虚。随之，肾其他功能也失调。若阴损及阳，肾阳虚，膀胱气化无力，则水饮内停，小便不利。肾阳虚则脾阳不足，脾主运化失职，纳呆，水湿内聚。水湿停留，阻碍气机，脾胃升降失常，浊气上逆，则纳差、恶心、呕吐，从而导致本病。

(2)肝郁气滞：

中医学认为，OHSS为卵巢对促性腺激素的过激反应，促发肾气过盛，短时间内天癸大量分泌，从而出现雌激素大量分泌。此时患者素来心性狭小，情志不疏，又因焦虑、紧张等，加以医源肾气过盛等原因，致肝疏泄不及，气滞致血行不畅；气滞血瘀，水湿蕴阻，出现腹胀、腹水、癥瘕，从而导致本病。

(3)阴虚血瘀：

OHSS的基本病理之一是血管通透性增加，血管内液外渗，从中医角度看，这是脉络失和、阴血不固，为出血现象；大量血浆外渗到组织中，血容量减少，则为阴血亏虚；血液黏稠，甚至血栓形成，是为瘀血。血液外渗造成腹水、胸水，显然是水饮为患。瘀血水饮阻滞，气机不利，气滞腹中则腹胀、胸闷，患者常矢气后感觉舒畅；脾络不通则有腹痛；升降失常，清浊相干，则恶心，大便稀烂；影响脾运则纳差。水饮内停，膀胱气化失常，则小便不利。痰瘀阻滞胞宫，则有卵巢增大，形成癥瘕、积聚。

(4)气阴衰竭：

本病若不及时控制，最终造成肝肾功能损害、低血容量性休克，成人呼吸窘迫综合征，甚至死亡。中医学认为，本病涉及肾、肝、脾、心、肺等脏腑，其发病之初多在肝、肾，渐及脾胃，碍及心、肺，最终导致五脏俱损、气阴衰竭危症。

【现代研究进展】

OHSS的发病机制尚未阐明。目前研究显示，可能与HCG的使用诱发血管内皮生长因子、肾素-血管紧张素系统、炎性细胞因子、凝血功能、前列腺素等异常有关。对其治疗，中西医均有很多研究，有强调预防为主；有强调治疗以脾肾为主，专方治疗；有强调治疗应分型论治。如卫爱武注重预防，认为取消使用HCG及降低血管内液体外渗，预防及改善血液的高凝状态，是防治OHSS的关键；认为排卵障碍的情况下，患者多表现为肾虚血瘀证。故对因多囊卵巢综合征等肾虚血瘀型不孕症采用“活血三步法”防治OHSS，即应用促排卵药后，双卵巢有3～5个直径为16mm以上卵泡生长的患者，首先采用活血第一步，当日口服自拟补肾活血Ⅰ方温阳活血，促进胞膜、胞核、胞浆发育成熟，鼓动卵子逸出；次日采用活血第二步，增加活血化瘀药量，加用复方丹参注射液盆腔穴位封闭促进卵巢局部的血液循环，加速排卵，避免了HCG的使用，同时改善了毛细血管通透性，防止血液浓缩，预防OHSS的发生；卵泡部分破裂后，采用活血第三步，口服补肾活血Ⅱ方温阳活血，调节脏腑气血阴阳平衡，为精卵结合和着床创造有利条件，同时活血化瘀促进多发性滤泡及黄体囊肿的消失，并进一步改善毛细血管通透性，防止血液浓缩。张玉珍等认为，OHSS的病机是脾虚兼瘀血阻滞，水湿内停为主，采用当归芍药散治疗卵巢过度刺激综合征取得较好疗效。谈勇认为，本病病机为脏腑功能失调为本，病理产物为标。治疗时需分型论治，将其分为肝郁气滞血瘀型、脾肾阳虚水湿停滞型、气阴衰竭型。