中医药在自然周期助孕中的应用

【概述】

长期以来，人们崇尚自然妊娠，对于年龄较轻，32岁以下，结婚后始终处于夫妇分居两地，或者因为学习工作暂时未能妊娠的，或者符合不孕症诊断，但是时限较短，仍然意欲自然周期尝试妊娠的患者，可在自然周期监测排卵，待优势卵泡成熟排出时指导性生活以助孕，重复3个周期仍未获得妊娠者，可考虑增加其他助孕治疗。将中医药运用在自然周期的助孕治疗中可以促进精卵发育，改善子宫内在环境，优化妊娠结局。

【病因病机】

《诸病源候论·妇人杂病诸候》中提出5种“无子候”：“月水不利”“月水不通”“子脏冷”“带下”“积聚”，阐述了不孕症的相关病因病机。《妇人大全良方》云：“阳脉绝，无子也。尺脉微涩，中年得此，为绝产也。少阴脉如浮紧则绝产。”阐述了妇人不孕的脉象特点。不孕症病机可概括为肾气不足，冲任失调，证候有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀、湿热、血虚等。

1.肾虚

肾气虚：先天禀赋不足，肾气不充，或后天房劳多产或大病久病损伤肾气，或高龄肾气渐衰，则冲任虚衰，不能摄精成孕。

肾阴虚：房劳多产，失血伤津，精血两亏，或素性急躁，嗜食辛辣，暗耗阴血等导致肾阴不足，冲任失滋，子宫干涩不能摄精成孕。

肾阳虚：素体阳虚，或寒湿伤肾，或阴损及阳，均可致肾阳虚弱，命门火衰，冲任不足，胞宫失于温煦，宫寒不能摄精成孕。

2.肝郁

素体肝血不足，情志不畅，忧思郁怒，或肾虚母病及子，或脾病及肝等，导致肝气郁结，疏泄失常，气血不调，冲任失和，胞宫不能摄精成孕。

3.痰湿

素体肥胖，或脾肾不足之体恣食膏粱厚味，导致湿聚成痰，痰湿内蕴，阻滞冲任胞宫，不能摄精受孕。

4.血瘀

经期产后余血不净，或摄生不当，邪入胞宫，或寒湿及湿热邪毒久恋下焦，气血失和，瘀血内阻，冲任不通而不能成孕。

5.湿热

手术、产后、经期将息失宜，湿邪乘虚入侵，蕴而生热，流注下焦，阻滞胞脉胞络，壅塞胞宫，故而不能摄精成孕。

6.血虚

体质虚弱，阴血不足，或脾胃虚损，化源虚少，营血不足，或久病失血伤津，冲任血虚，胞脉失养，均不能摄精成孕。

【辨证论治】

1.肾虚证

(1)肾气虚证

辨证要点：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯，头晕耳鸣，腰膝酸软，精神疲倦，小便清长，舌淡，苔薄，脉沉细，尺弱。

治法：补肾益气，温养冲任。

方药：毓麟珠（《景岳全书·妇人规》）加减。

党参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、白芍、熟地、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒。

(2)肾阴虚证

辨证要点：婚久不孕，月经先期量少或多，色红无块，形体消瘦，腰酸，头目眩晕，耳鸣，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

治法：补肾益精，滋阴养血。

方药：养精种玉汤合清骨滋肾汤（《傅青主女科》）加减。

当归、白芍、熟地、山萸肉、牡丹皮、沙参、五味子、黄柏、白术、石斛、龟甲。

(3)肾阳虚证

辨证要点：婚久不孕，月经后期量少，色淡或月经稀发，甚则闭经，面色晦暗，腰酸腿软，性欲淡漠，大便不实，小便清长，舌淡苔白，脉沉细。

治法：温肾助阳，调补冲任。

方药：温肾丸（《妇科玉尺》）加减。

熟地、山萸肉、巴戟天、当归、菟丝子、鹿茸、益智仁、生地、杜仲、茯神、山药、远志、续断、蛇床子。

2.肝郁证

辨证要点：婚久不孕，经前双乳小腹胀痛，月经周期先后不定，经血夹块，情志抑郁不畅，或急躁易怒，胸胁胀满，舌质黯红，脉弦。

治法：疏肝解郁，养血调脾。

方药：开郁种玉汤（《傅青主女科》）加味。

当归、白芍、白术、茯苓、牡丹皮、香附、天花粉、青皮、柴胡、红花、郁金、川楝子、丹参、川芎、泽兰、延胡索。

3.痰湿证

辨证要点：婚久不孕，经行后期，月经量少或闭经，带下量多质稠，形体肥胖，头晕心悸，胸闷呕恶，苔白腻，脉滑。

治法：燥湿化痰，调理冲任。

方药：启宫丸（《医方集解》）合补中益气丸（《内外伤辨惑论》）加减。

制半夏、苍术、香附、神曲、茯苓、陈皮、党参、黄芪、当归、白术、川芎、升麻、柴胡、甘草。

4.血瘀证

辨证要点：婚久不孕，月经后期，经量多少不一，色紫夹块，经行腹痛，小腹作痛不舒或腰骶骨疼痛拒按，舌黯或紫，脉涩。

治法：活血化瘀，调理冲任。

方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。

当归、赤芍、红花、桃仁、五灵脂、茴香、制香附、枳壳、丹参、牛膝、桂枝、薏苡仁。

5.湿热证

辨证要点：继发不孕，月经先期，或经期延长，淋漓不尽，赤白带下，腰骶酸痛，少腹坠痛，或低热起伏，舌红，苔黄腻，脉弦数。

治法：清热燥湿，活血调经。

方药：四妙丸（《全国中药成药处方集》）加减。

苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁、泽泻、红藤、败酱草、茯苓、艾叶、制香附、车前草。

6.血虚证

辨证要点：婚后无子，月经后期，量少色淡，面色萎黄，皮肤不润，形体瘦弱，头晕目眩，大便干结，舌淡苔薄，脉细弱。

治法：养血滋肾调经。

方药：加味四物汤（《济阴纲目》）加减。

当归、川芎、白芍、生地、阿胶、白术、茯苓、橘红、甘草、续断、香附。

【名家经验】

夏桂成经验　夏桂成运用“调整月经周期节律法”治疗本病，将女子正常月经周期分为7期，针对每期的生理特点制定了相应的治法：①行经期经血下行，活血调经，重在祛瘀，祛瘀以生新。②经后期是阴长时期，治疗重在补阴，以促进阴精（卵子）发育、血海充盈（子宫内膜增长）、津液旺盛（雌激素的增加）。具体根据经后期阴长运动的形式和特点，经后初期滋阴养血，以阴扶阴；经后中期滋阴养血，佐以助阳；经后末期滋阴助阳，阴阳并调。③经间排卵期是“氤氲”“真机”“的候”时期，治疗重在补肾活血，重在促新。④经前期，是阳长运动时期，治疗重在温阳以助孕（着床、建黄）、排经（进入新周期）、溶化湿浊（代谢）。根据经前期阳长运动的形式和特点，经前前半期补肾助阳，扶助阳长；经前后半期助阳理气，补理兼施。

夏桂成认为，就女性不孕不育证而言，以下三大病症较多见。①功能性不孕不育证，即排卵功能障碍或不良，大多数与肾阴、癸水的不足有关，如多囊卵巢综合征、黄体功能不全，治疗可予以补肾助孕汤、补肾促排卵汤、健脾补肾促排卵汤、温阳促排卵汤、滋阴活血生津汤等；②炎症性的阻塞性不孕病症，如盆腔炎，治疗可予以加味红藤败酱散、新加大黄牡丹皮汤、加减易黄汤、加减薏苡附子败酱散、加减四妙汤等；③免疫性不孕不育病症，如某些不明原因性不孕，治疗可予以滋阴抑亢汤、助阳抑亢汤等。以上方药均是夏桂成在长期临床应用中的验方，疗效肯定。

【诊疗述评】

1.重视不孕年限及患者年龄

对于女方年龄超过35岁的夫妻应当缩短期待自然妊娠时间，因为随着35岁以后的女性卵巢功能呈直线下降的态势，即使借助辅助生殖技术助孕，成功率也是偏低的，所以自然试孕6个自然周期未能妊娠，应该积极进行有关不孕项目的筛查。对于不孕年限时间较长的夫妇，也应该缩短期待妊娠时间，及时查明原因，审因论治，不宜过久耽搁，采取辅助生殖技术等更积极的助孕方式。

根据患者具体病情选择针对性的治疗方案。对于辅助生殖技术（ART），中西医有着同样的理念就是个体化方案。在不孕夫妇的诊疗过程中，要根据患者双方的年龄、不孕症年限、不孕因素等，并结合患者的意愿选择最适合患者的助孕方式。辅助生殖的每一项技术都有其相应的适用人群，临床应用时应严格把握适应证，结合患者具体病情，并灵活运用中医中药辨病辨证论治，拟定中西医结合的个体化诊疗方案。

2.正确处理自然周期助孕中出现的问题

若在自然周期监测排卵中发现患者有排卵障碍，针对这种情况西医主要采用氯米芬、来曲唑、促性腺激素等促排卵治疗，结合阴道B超监测排卵、指导性生活等，必要时借助AI、IVF-ET等助孕，疗效满意。中医药可以通过辨证论治、调理阴阳改善患者生殖内分泌状态，促进精卵发育、排出，帮助获得妊娠。有些患者监测多周期均有优势卵泡排出，且排除男方因素或输卵管因素、子宫内膜异位症等各种器质性疾患，不能找到确切的不孕原因，考虑为不明原因不孕，一般与机体不良的免疫状态有关。研究显示，如淋病、沙眼衣原体、支原体感染等性传播疾病引起的生殖道感染与免疫性不孕的发生密切相关。对免疫性不孕发病机制认识不一，多认为与肾虚、血瘀、湿热有关，现多倾向于本病与肾相关。治疗主要以辨证和辨病相结合的内治法为主，其中包括辨证分型论治、以基本方为主治疗，以及专病专方和中药人工周期等治疗，均有一定的临床疗效。

【预防调护】

1.避风寒，畅情志，节饮食，慎起居，固正气，防外邪。

2.月经期、产褥期将息有度，防止盆腔感染的发生。

3.学习生殖相关知识，了解受孕过程。

4.备孕前完善相关检查，避免发生异位妊娠、自然流产及因妊娠加重自身基础疾病。

5.多个周期试孕仍失败需进一步排查不孕原因，女方年龄大于35岁，自然试孕时间应缩短至6个月。

【古代文献精选】

《儒门事亲·妇人无子》：“夫妇人年及二三十者，虽无病而无子，经血如常，或经血不调，乃阴不升、阳不降之故也……二药是降心火，益肾水，既济之道，不数月而必有孕也。”

《丹溪心法》：“若是肥盛妇人，禀受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。宜行湿燥痰，用星、夏、苍术、台芎、防风、羌活、滑石，或导痰汤之类。”

《妇人大全良方·求嗣门》：“然妇人挟疾无子，皆由劳伤血气生病；或月经闭涩，或崩漏带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。诊其右手关后尺脉浮，浮则为阳。阳脉绝，无子也。尺脉微涩，中年得此，为绝产也。少阴脉如浮紧则绝产。恶寒，脉尺寸俱微弱者，则绝产也。”

《傅青主女科·种子》：“妇人有下身冰冷，非火不暖，交感之际，阴中绝无温热之气，人以为天分之薄也，谁知是胞胎寒之极乎！夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。今胞胎既寒，何能受孕？……盖胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾，胞胎之寒凉，乃心肾二火之衰微也。故治胞胎者，必须补心肾二火而后可。方用温胞饮。”

【现代研究进展】

对于不孕年限短的年轻患者，采用自然周期监测排卵的方法助孕，可以获得很好的治疗效果。在监测过程中可以帮助卵泡期长、不能确定排卵时间的患者选择最佳时期进行性生活获得妊娠；可以发现如小卵泡排卵、黄素化未破裂卵泡综合征、黄体功能不足导致的黄体期缩短等疾病，采取针对性的治疗以提高妊娠率；多次监测有优势卵泡排出、指导性生活仍不能获得妊娠者，应进行进一步检查以排除其他导致不孕的器质性或功能性疾病，进行更积极的助孕治疗。