中医药在促排卵周期助孕中的应用

【概述】

不孕症是生殖医学的研究热点，据国内外统计，排卵障碍为其主要因素，因此药物诱发排卵为治疗女性不孕症的主要措施。目前，一线促排卵药物具有抗雌激素的弊端，故排卵率高，受孕率低。为克服其弊端，辅以中药调理治疗女性不孕症，可以产生协同效应。中药调整月经周期节律法根据月经的不同时期，采用益肾补血、补肾活血、益肾固冲任、活血调经等方法进行调经，调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，促进卵泡的发育和排卵，从而提高受孕率。

【名家经验】

1.夏桂成经验

夏桂成主张在经后期（卵泡期）依据阴长的不同程度，经后初期滋阴养血，治疗以滋阴养血为主，火旺者须降火以滋阴，分清降肾火、心火、肝火之不同，同时注意调理脾胃；常用方有归芍地黄汤、二甲地黄汤、加减知柏地黄汤、滋水清肝饮、健脾滋阴汤等。经后中期是阴长之重的过渡时期，阴长达到中等水平，阳消也达到中等水平，因而滋阴养血的同时，必须佐以助阳，目的在于复阴和促阴长，缩短阴阳之间的差距。经后末期是阴长的最后阶段，阴长当达到重阴的水平，阳消中阴长，阴长需要阳消，治疗上滋阴助阳，阴阳并调。夏桂成根据阴长运动程度差异，区别侧重滋阴与助阳的不同。一般性的阴长运动稍弱者，滋阴为主，助阳为辅，阴阳并调；阴长迟缓，或倒退者，滋阴助阳，着重助阳，以推动阴长。夏桂成认为是肾阴不足，心肝气火有余，治疗当补肾调肝脾，或清肝滋阴解郁等，常用方如加减补天五子种玉汤、无比山药丸、加减滋肾生肝饮、加味滋肾清肝饮、加减清经散等。经间期（排卵期）补肾活血，促进“重阴转阳”，重阴或阳有所不足，重在调阴阳，佐以活血，以促转化而排卵，常用方如加减促排卵汤、益肾通经汤等。经前前半期应是阳长渐趋重阳，最常见的是阳长不利。夏桂成认为，在阳长不利的病变中，有因阳或因阴的两种情况。夏桂成认为，除了阳水、阳气的本身原因之外，还与阴的不足有关，重阴不足，阴不能化阳，而且不足之重阴转化为阳，阳的基础自然欠佳。治疗主要是补肾助阳，常用方有加减右归饮、毓麟珠、健脾温肾汤等。经前后半期重阳维持期，治疗上既要助阳以维持重阳的延续，阴阳平衡，也要注意理气，为顺利行经做准备，提出助阳与理气并重，补理兼施，常用方同上，合用理气疏肝方。

2.汤昆华经验

汤昆华的调周法主要包括了经前期、经间期及经后期的不同辨证用药。经后期血脉空虚，需滋肾养血，故常在瓜石六味汤原方基础上加用女贞子、墨旱莲；补阴同时，不忘温补肾阳，加用淫羊藿、巴戟天、菟丝子之温肾之品以扶阳，以助阴长；经间期采用瞿麦、车前子等清利药物促排卵是汤昆华用药经验之谈，其认为清利药可以滑利通窍，改善血运，客观上有活血通络促排卵的作用，同时亦有利于经间期阴阳的转换，常用于经间期即排卵期；经前期阳气阴血处于旺盛阶段，有待月经来潮之排泄，应滋阴益肾，并配合活血化瘀之品如丹参、益母草。汤昆华调周始终贯彻益肾，重在滋肾阴、扶肾阳，欲助阳者，先当滋阴，此乃阴生阳长之意，在阴血中补阳，则阳得阴助，不仅化源无穷，而且阳气柔和，功能益肾、助阳。

3.谈勇经验

谈勇秉承夏桂成调周法理论，创滋阴补阳序贯法治疗本病，疗效显著。经后卵泡早期给予奠基汤（当归、白芍、熟地黄、山药、菟丝子等）以促进精卵发育，养血、育阴、填精。若卵泡发育不良或子宫内膜菲薄，可酌情加炙龟甲12g（先煎）、炙鳖甲10g（先煎）等血肉有情之品滋肾填精；当优势卵泡（平均直径≥14mm）出现后，即进入卵泡中晚期，加红花、川芎、川断、赤芍等以滋阴活血；待卵泡成熟（平均直径≥18mm）后即进入排卵期，予促排汤（当归、赤芍、山药、川芎、川断、红花、鹿角片等组成）以促进成熟卵泡的排出，重在助阴转阳，同时为阳长服务，功能补肾、助阳、活血；反复出现黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）的患者，可增加红花、鹿角片的用量，加虫类药如僵蚕、重楼、炙水蛭等。卵泡排出后予健黄汤（川断、杜仲、紫石英、巴戟天等），以益肾助阳健黄体治疗。健黄汤由助孕汤加减而来，助孕汤为夏桂成临床经验方。若阳长不足，BBT上升缓慢，加鹿角霜15g、覆盆子10g、石楠叶12g等补肾温阳。并于不同阶段结合不同的病理因素，随证加减。

【诊疗述评】

中医学认为，卵子是生殖之精，藏于肾，其发育成熟与肾精充盛密切相关，而冲任气血和畅则是排卵的条件。肾精亏损，冲任不充；肝气郁结，冲任失于疏泄；气血瘀滞，冲任受阻；脾虚痰浊内生，壅塞冲任胞脉，均会导致排卵障碍。可见，本病病位在肾，与肝脾有关。或先天肾气不足，或房事不节，久病大病，反复流产损伤肾气，或高龄，肾气渐虚。肾气虚则冲任虚衰不能摄精成孕；或素体阳虚或寒湿伤肾，肾阳亏虚，命门火衰，阳虚气弱，则生化失期，有碍子宫发育或不能触发氤氲孕育之气，致令不能摄精成孕；或素体肾阴亏虚，或房劳多产，久病失血，耗损真阴，天癸乏源，冲任血海空虚；或阴虚生热，热扰冲任血海，均不能摄精成孕，发为不孕症。因此，肾虚在本病的发生中起先导作用。

本病主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起。中医认为，本病是由于肾的因素影响肾阴与肾阳的平衡，导致阴阳失调而致卵泡发育障碍或排出障碍。国内多年的临床实践指出肾精亏虚，阴水不足，卵子无以所养，难以发育成熟。肾阳亏虚，排卵缺乏内在动力；或肝气郁结，肝失疏泄，不能疏泄卵子排出；或冲任气血瘀滞，阻碍卵子排出，均可导致卵子排出障碍。在促排卵周期中，外源性促性腺激素易耗伤天癸、阴精，致肾气亏虚，影响子宫内膜的容受性，不利于受精卵着床，经常需要辅以中药调节肾中阴阳，使之趋于平衡；如果伴有卵巢良性包块，辅以中药理气活血消癥；如有诱发卵巢过度刺激综合征（OHSS）可能时，西药HCG的诱导排卵就难以运用，运用中药补肾促排卵，更趋安全，有效减少OHSS的发生风险，可见中药促排卵的优势在于其一样有着促使卵泡从卵巢中排出的作用，但无明显的激活肾素-血管紧张素Ⅱ活性的作用，安全性较好。

引起排卵障碍性不孕症的病因十分复杂，往往不是单一因素所导致，但根据其临床上的表现，多数能作出正确判断，再根据脏腑阴阳气血的状况及病因病机找出疾病的本质，从而为辨证论治提供依据。只有将辨病论治与辨证论治有机地结合在一起，才能提高治疗效果。只辨证不辨病，则很难把握其病的全貌，从而治疗也往往难以取得良效。

【预防调护】

1.积极治疗月经失调，平衡内分泌水平。

2.月经期避免性生活和不必要的生殖道检查。

3.注意外生殖道卫生，积极治疗阴道炎、盆腔炎等原发性病。

4.调畅情志，减轻工作压力，避免精神刺激，保持平和的心态。

5.加强营养，优质蛋白饮食，避免不适当的节食减肥。

6.适逢排卵期可以加强锻炼，帮助卵泡顺利排出。

7.促排卵周期中应及时监测卵泡情况及卵巢大小，调整用药剂量，预防卵巢过度刺激综合征。

【古代文献精选】

《悟真篇》：“所谓生身受气初者是也……语男则主于精，语女则主于血，着论立方，男以补肾为要，女以调经为先。”

《仁斋直指方论》：“是故欲求嗣者，先须调其妇之经脉，经脉既调则气血和平，气血和平则百病不生而乐乎有子矣。”

《景岳全书》：“种子之方，本无定轨，因人而施，各有所宜。故凡寒者宜温，热者宜凉，滑者宜涩，虚者宜补，去其所偏，则阴阳和而生化着矣。”

《石室秘录》：“胎胞冷者温之，脾胃寒者暖之，带脉急者缓之，肝气郁者开之，痰气盛者消之，相火旺者平之，肾水衰者补之，任、督病者除之，膀胱气化不行者助其气化，气血虚而不能摄胎者益其气血，则女之无子者亦可以有子，不可徒治其胎胞也。”

《妇人规·子嗣类》：“情怀不畅，则冲任不充，则胎孕不受。”

【现代研究进展】

崔丽敏认为，补肾调周、化痰祛瘀法联合来曲唑治疗多囊卵巢综合征（PCOS）能促进其排卵，提高受孕率，而其机制可能与抗苗勒管激素（AMH）水平的调节有关。早卵泡期，来曲唑能让血清中雄激素水平升高，降低生长卵泡分泌AMH，提高颗粒细胞芳香化酶活性，促使雄激素的转化。卵泡中晚期，来曲唑作用减弱，补肾调周、化痰祛瘀则占主导，其能明显降低血清雄激素水平，促进卵泡成熟，提高排卵率，促进受孕。陈春霞运用复方促排卵汤及西药促排卵药物治疗，不仅可以提高排卵率，而且明显改善子宫内膜、阴道黏膜等受孕环境，还具有扶正固本、益气活血等作用，提高受孕可能。