中医药在超促排卵周期中的应用

【概述】

超促排卵即控制性的卵巢刺激，是指在可控范围内控制多个卵泡发育和成熟。目前，临床应用的超促排卵方案主要包括超长方案、标准长方案、短方案、拮抗剂方案、微刺激方案、自然周期方案等。虽然各种方案均试图通过药物在一个时间段促使多个卵泡共同发育并在同一时间点成熟，但在这一过程中容易造成人体内在肾精、肝血的相对不足。若肾精亏虚，精血量少，则易导致卵泡生长发育障碍；若无肾阴和肝血的充养，冲任二脉空虚，亦难以使更多卵泡同步发育成熟。辅助生殖控制性超促排卵过程中，卵巢的反应性因人而异，在外源性促性腺激素（gonadotropin，Gn）的刺激下，不同患者卵泡发育的数量、质量存在明显的个体差异。我们在临床上常常见到卵巢反应性常有高反应、低反应及慢反应，甚至不反应的，说明卵巢功能的不一致性，所以反复使用这些方案，或者超大量使用都会给人体带来不良的影响。

【病因病机】

在现代辅助生殖过程中，超促排卵会使卵巢对Gn产生过激反应，短时间内大批卵泡同时发育并成熟，导致天癸（肾精）大量分泌，促发肾气过盛，耗损肾之阴分，形成肾虚为主的证候群。加之患者就诊期间紧张的心理情绪，以及超促排卵用药影响机体的内环境等，导致肝气疏泄失调，气机不利，冲任失畅，从而造成生卵、育卵障碍。若先天禀赋不足，或早婚，或房事不节，或惊恐伤志，或邪气损伤，造成肾的功能失常，致使肾阴阳失衡，生精化气生血功能不足，天癸的产生与分泌失调，冲任失固失养，则难以种子成孕。由此，在肾虚的基础上，可形成脾肾两虚，三焦水液运行失调，气机升降失常，形成本虚标实之证。

1.肝肾不足

乙癸同源，肾阴不足，致肝肾不足，则腰酸腰痛；肝肾阴虚甚则火旺，出现五心烦热，潮热盗汗，夜寐不安，大便秘结。

2.脾肾阳虚

命门不足，中阳失振，水湿停聚中下焦，发为腹胀，甚至腹水形成；水湿不化，碍及心阳，心阳不振，肺失肃降，水湿滞于上焦，导致心悸、气促、恶心；湿邪困脾，则大便溏泄。

3.肝郁气滞

肝失濡润，升发失常，肝郁气滞，烦躁易怒；日久则气郁化火，出现便秘，头晕头痛。

4.肾虚血瘀

肾气虚，无以鼓动血液运行，停滞为瘀；癸水不养肝木，肝气不疏，气不载血，郁而为瘀；肝肾阴亏生火，灼津为瘀。

5.痰湿阻滞

素体肥胖，恣食肥甘，躯脂满溢，痰湿内盛，胞脉受阻；或脾阳不振，运化失职，水湿下注，湿聚成痰，壅滞冲任。

【治疗】

治疗原则总以补肾为主，结合各个时期的特点佐以活血、疏肝、温阳、化湿等。

（一）分期论治

1.准备期——调周为主

《景岳全书·妇人规·女病》曰：　“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。欲察其病，惟于经候见之。欲治其病，惟于阴分调之。”《万氏妇人科》曰：“女子无子，多因经候不调。”可见，女子不孕的主要原因是经水不调。《济阴纲目·论求子先调经》中即有“求子之法，莫先调经”的记载。在患者准备进行IVF-ET前，常予妈富隆等药物进行预处理以调整内在环境，与此同时，可予中医药调整阴阳、气血、脏腑之间的平衡，一般为2～3周期。按照国医大师夏桂成的中药调整月经周期法为主要方法，根据月经周期变化节律进行分期论治，个体差异较大者，分析原因，求同辨治。

2.行经期——调经为主，重在除旧

此期指月经来潮至经期结束。行经期是旧周期的结束，也是新周期的开始。经期必须排出子宫亦即血海内的一切陈旧性物质，让位于新生。夏桂成认为“行经必须完全、干净、彻底、全部排尽应泻之经血”，故排出陈旧性瘀浊是行经期的主要任务。治法：养血活血调经。方药：五味调经散加减（《夏桂成实用中医妇科学》）。药如丹参、赤芍、益母草、泽兰、茯苓、制香附。

3.卵泡募集期——滋肾养血填精，以助超促

此期从使用促性腺激素刺激卵泡发育起，至卵泡近成熟，准备采卵前。此期使用促性腺激素刺激卵泡发育，使较多的卵泡在短期内迅速发育，需要消耗大量的精血，因此，此期当以滋肾养血填精为主，调动卵巢的最大潜能，以助优势卵泡。治法：滋肾活血，调节冲任。方药：归芍调经汤加减（《夏桂成实用中医妇科学》）。药如炒当归、白芍、生地、怀山药、山萸肉、茯苓、泽泻、牡丹皮、川断、菟丝子。

4.围取卵期——疏肝理气，宁心安神

此期自卵泡近成熟至扳机日，可以认为是围取卵期。此期，由于控制性超促排卵进入最后的完善阶段，随着卵巢的增大，以及取卵手术能否取到质量好、足够多的卵子产生担心，极易出现肝郁证和血瘀证，这种紧张应激状态持续影响，又可导致血瘀，瘀血阻滞胞宫胞络，致子宫微循环障碍而影响胚胎植入。治法：疏肝理气，宁心安神。方药：促排卵汤加郁金、合欢皮、莲子心等。

5.胚胎植入期——益肾健黄，固摄冲任

此期自移植当日至妊娠试验阳性日，时间约为12～14天。超促排卵使用较多的促性腺激素释放激素激动剂可能会导致短期的激素不协调及不足。在取卵时，一部分环绕着卵子的颗粒细胞也会被抽取，在这一情况下往往导致孕酮不足。而孕酮不足将导致子宫内膜质量欠佳并影响胚胎的着床和发育，故此期当以益肾健黄，固摄冲任为主。此外，安胎也是这一阶段最后的要义。治法：益肾健黄，固摄冲任。方药：补肾助孕方加减（《夏桂成实用中医妇科学》）。药如党参、白术、白芍、山药、淫羊藿、茯苓、川断、杜仲、鹿角霜、覆盆子。

（二）常用中成药

1.麒麟丸，每次6g，每日3次，口服，适用于肾阳虚证。

2.坤泰胶囊，每次3粒，每日3次，口服，适用于心肾不交证。

3.复方阿胶浆，每次1支，每日3次，口服，适用于气血两虚证。

（三）针灸治疗

1.卵泡募集期

对于卵巢反应低下或既往超促排卵中卵泡不多的患者，可加用针刺治疗。主穴：①关元、子宫、归来、足三里、三阴交、印堂；②五脏俞加膈俞、百会。两组交替使用。加减：肾阳虚证加命门，肾阴虚证加太溪、照海，肝郁加太冲、行间，失眠者加四神穴（四神聪、神门、神庭、本神）。耳针取内分泌、肝、肾、脾、内生殖器、神门。

2.围取卵期

患者肝郁气滞，可加用针刺理气活血。主穴：神门、四神聪、百会、五脏俞加太冲、三阴交、血海。注意不要针刺卵巢周围的穴位，如子宫、归来等，避免胀大的卵泡破裂。耳针取神门、内分泌、内生殖器、肝。

（四）饮食治疗

超促排卵周期中，中医药的辅助饮食疗法亦应分期而论。

1.准备期

本期食疗重点在补脾胃，兼以补肾。

(1)党参10g，黄芪10g，山药10g，大豆20g，大骨适量，煲汤，每周1～2次。

(2)石斛10g，胡萝卜、香菇适量，煲汤，每周1～2次。

2.卵泡募集期

本期食疗重在心、肝、肾，通过滋肾调肝、清心安神、调和阴阳，助卵泡长养，同时服食尤氏助卵煲（铁皮石斛10g，黄精15g，铁棍山药15g，香菇2个，筒子骨、食盐适量，香葱2根）每周2次，对卵泡发育不良、卵泡形态不规则及张力差等能起到很好的辅助治疗作用，因此有利于获取高质量的卵泡用于IVF-ET。

3.围取卵期

此期药膳的搭配中不仅要重视内膜的长养，同时也要兼顾卵巢的保护。尤昭玲主张服食尤氏护卵盅（黄精15g，瘦肉50g，荸荠3个，胡椒2粒，香葱1根，食盐适量），每周1～2次。该盅用料精当，制法简单，口味极佳，对卵巢早衰、子宫内膜薄、体虚多病者大有裨益，并可长期服食。

4.胚胎植入期

此期宜服促内膜生长与固护胎元的药膳。

(1)尤氏ET安子饮：全紫苏1株，黑豆25g，鸡蛋1个，苎麻根15g，大枣2枚。移植后隔日1次，吃蛋喝汤，可连续服用7次。补肾固胎，理气顺胎。

(2)尤氏ET安子煲：黄芪20g，铁皮石斛15g，苎麻根15g，鲤鱼1条（300g），香油、香葱、生姜、精盐等调味适量。ET后第1个月，每周1次；第2个月，2周1次。健脾补肾，益气固胎。

(3)铁皮石斛10g，肉苁蓉10g，鲜菇、大骨、瘦肉适量，煲汤粥，每周2～3次。

【名家经验】

1.朱南孙经验

朱南孙按照“审因辨证、治病求本”的原则，对实证理当先祛邪，邪去则经调，气血亦安和，待阴平阳秘即调补助孕，胎孕乃成；对虚证则先调补气血，以静待动而济其源，源充冲任自通盛。故建议中药调理3～6个月再接受IVF-ET。补肾不忘理气，因不孕症患者多承受社会和家庭的压力，情怀抑郁致肝气郁结，无论经前经后，都要疏肝解郁，以达气行血行之目的。

2.尤昭玲经验

尤昭玲在诊治不孕不育患者时形成了中医辅治的“六期七步曲”，其中六期为IVF-ET术前期、降调期、取卵前期、取卵后期、移植后期、妊娠期，七步指除降调期有2步外其余均为一期一步，所以共七步。“六期七步曲”与常规IVF-ET方案相适应，并且遵循中医辅治、决非主治，注重辨证论治。IVF-ET术前期，中医辅治目的是疏肝解郁、理气安神，从肝、心论治；降调期先补肾养精，调和阴阳，从肾肺论治、兼顾心肝、求阳益阴，使血海充填，从而滋养胞脉；降调期后期补肾益精，健脾理气，从而减轻超促排卵所致的腹胀、恶心等不适，此期阴长为主，兼顾护阳，从肾论治，健脾益气；取卵前期通过益肾助卵，温阳通络，把握阳稍过而阴亦足的原则，从肾论治为主；取卵后期通过滋肾养胞，助膜长养，使子宫内膜尽可能与种植胚胎发育同步，以提高胚胎种植率；移植后期通过健脾益肾，助胎长养，重点在支持黄体、促进胚胎的发育，最大限度减少超排卵本身所致的黄体功能异常，此期从脾肾论治，兼顾平泻心火。

【诊疗述评】

中药调周法对辅助生殖技术起到的作用，是从宏观上总体协调机体的内分泌环境，与西医学的助孕技术微观治疗相结合，很大可能是起了相辅相成的作用。因此，我们认为，该方法对辅助生殖技术的作用有以下几点：①调整月经周期，平衡阴阳；②改善体质状态，逆转其敏感性；③调理气血，突破低水平的衡定。

体外受精（IVF）长方案中，常于治疗周期的前一个周期的黄体中期运用大量外源性促性腺激素释放激素，使垂体功能被抑制，内源性的促性腺激素促进卵泡发育被阻断，卵泡发育暂时不被启动，而处于相对静止的状态。我们认为，垂体降调节后机体处于肾虚这一特殊生理状态，并以肾阴虚证为主。因此，此时不适宜用传统意义上黄体期温肾助阳的法则，而应以补肾滋阴，佐以养血活血为治则，改善肾虚症状，有助于卵巢局部的血供，有助于卵泡的发育。

【预防调护】

1.注意身心健康，避免精神过度紧张及过度劳累。

2.饮食调摄。多食新鲜蔬菜，适量进食新鲜水果，高蛋白饮食。

【古代文献精选】

《景岳全书·妇人规·女病》曰：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。欲察其病，惟于经候见之。欲治其病，惟于阴分调之。”

《傅青主女科·种子》：“夫胎之成，成于肾脏之精。”

【现代研究进展】

现代研究对超促排卵的适应证、治疗方案的选择、副作用等进一步完善化、规范化、系统化。超促排卵的适应证有输卵管性不孕、子宫内膜异位症、宫颈性不孕、男性因素不孕、免疫因素及不明原因不孕患者。其副作用主要为卵巢过度刺激综合征。超促排卵中卵巢反应性亦逐渐成为临床研究热点，卵巢的反应性因人而异，在外源性促性腺激素（Gn）的刺激下，不同患者卵泡发育的数量、质量存在明显的个体差异。新鲜周期移植失败的原因主要表现为以下两种：卵巢低反应及卵巢过度刺激综合征的发生，因此，准确预测卵巢反应性以进一步制订理想化、个性化的治疗方案已成为临床研究热点。但迄今为止，卵巢反应性的定义及诊断标准尚未统一，亟待进一步规范与完善临床循证医学的研究。