中医药在改善卵巢储备中的应用

【概述】

卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长发育形成健康配子的能力，反映了卵巢内存留卵泡的数量和质量，决定了女性的生育潜能。卵巢储备功能下降是指卵巢产生卵子能力减弱，卵母细胞质量下降，从而导致女性生育力下降及卵巢产生性激素的缺乏。若不及早及时治疗，病情将进一步发展，形成卵巢早衰，即如《黄帝内经》所云“能知七损八益，则两者可调，不知用此，则早衰之节也”。

卵巢储备功能下降和卵巢早衰常见于18～40岁的女性，是月经不调和不孕的临床常见病因，且近年来发病率逐渐提高。从西医学来看，具有盆腔手术史、放化疗史、卵巢早衰家族史、高强度工作、吸烟等的女性，是本病的高危人群。但其发病机制尚不明确，主要与遗传基因、环境情绪、免疫等多种因素相关，治疗上主要采取激素补充治疗。在现代辅助生殖技术中，卵泡的耗竭及质量的下降会导致卵巢对促性腺激素的反应低下，自然周期妊娠率和接受体外受精-胚胎移植治疗妊娠率下降，故卵巢储备功能也是该领域研究的难点和热点。中医学文献中并无本病的记载，但根据其临床表现，可将其归属于“月经过少”“月经后期”“血枯”“闭经”“绝经前后诸证”“不孕症”等范畴。中医对其病因病机及治疗具有独特认识。

【临床表现】

卵巢储备功能下降患者常见于18～40岁，其年龄跨度较大，临床表现多种多样，但主要表现为以下几方面：

1.月经不调

月经不调为卵巢储备功能下降患者的主要临床症状之一，但可有不同的表现，主要为月经量的减少，月经周期的延长，甚或闭经，但也有患者表现为月经周期提前，或月经经期延长、淋漓不尽，或月经经期缩短，或月经周期长短不一，同时或伴有腰骶酸痛、经期或经前乳房胀痛、头晕、疲倦乏力、失眠等症状。

2.不孕或流产

此类患者常无明显不适症状，可为原发性不孕或继发性不孕，患者孕前检查常无异常表现，主要寻求辅助生殖以获得成功妊娠。但在辅助生殖周期中可表现为卵巢对促性腺激素的反应降低、用药量增加、周期时间延长、取卵数目减少、卵子质量下降、内膜容受性降低等。所以，患者即使成功妊娠，也有较高的流产率。

3.围绝经期症状

此类症状以卵巢早衰患者为主，因雌激素的波动和下降出现失眠多梦、抑郁健忘、浮肿便溏、皮肤感觉异常、腰膝酸软、潮热盗汗、烦躁易怒、性欲下降、性交痛等绝经前后诸证表现。

4.远期并发症

主要由卵巢衰竭导致雌激素下降所带来的骨质疏松、心血管疾病、脂代谢异常、内分泌疾病、肿瘤等方面的风险。

【病因病机】

中医学中虽没有卵巢储备功能下降或卵巢早衰的病名记载，但根据其临床表现，可将本病归属于“月经过少” “血枯” “经水早断”“绝经前后诸证”“不孕症”等范畴。卵巢储备功能下降是一种缓慢渐进性发展疾病。中医理论中对女性正常生殖、生理活动早有描述：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”《医学正传·妇人科》云：“经水全赖肾水施化，肾水既乏则经水日以干涸……渐而至于闭塞不通。”《傅青主女科》记载：“经水非血，乃天一之水，出自肾中”“经水出诸肾”。中医认为，肾藏精，主生殖，肾中精气的盛衰，天癸的至竭，影响月经的盈亏，决定子嗣的有无。可见，肾虚是本病的根本病机。后天将息失养、房劳多产，或因卵巢手术、放疗化疗、盆腔感染、接触环境毒物等原因导致肾虚，或他病及肾，肾气未盛，天癸乏源，冲任血虚，胞宫失于濡养，以致月经后期、量少，甚至闭经、不孕。肾阳虚衰，难以化气生血，胞宫失于温煦，导致闭经、不孕。阴虚日久必将演变，或为阴虚火旺，最终导致天癸竭；或阴虚及阳，久而阳衰，两者病情发展终至卵巢储备功能下降的终末阶段，即卵巢早衰。

此外，肾衰阴阳平衡失调，会影响到心、肝、脾。心、肝、脾失和又可形成临床各种复杂和顽固的状态，如气血虚弱、血瘀、气郁、心肾不交等证型。脾胃为后天之本。饮食劳倦，忧思过度，导致脾胃虚弱，气血生化乏源，冲任血海亏少不能满溢，致经少、闭经，卵巢储备功能下降。《万氏妇人科·调经章》说：“女子之性，执拗偏急，忿怒妒忌，以伤肝气，肝为血海，冲任之系。冲任失守，血妄行也。”肝主疏泄，调畅气机，肝肾同源，精血互生，任何原因所致的肝血不足、疏泄失常、肝阳上亢，都会引起冲任失调，血海蓄溢失常。现代人工作学习过度紧张，或长期抑郁不舒，则可引起闭经、不孕的发生。《陈素庵妇科补解·调经门》曰：“妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之七八。”盆腔手术等操作使血瘀内结，气血失调，终致闭经、不孕。心肾均属少阴经脉，相互联系贯通，心肾失和，必将影响生殖轴发挥正常的调节功能。

综上所述，本病病因病机复杂，动态演变，病位在肾，病机为肾虚阴阳失调，心、肝、脾三脏亦受影响，病性属虚实夹杂，虚多实少，临床常兼夹为患，故临证需多加询问、思考。

【治疗】

（一）辨证论治

1.肾虚证

辨证要点：月经后期而至、经来量少色淡、闭绝不行，婚久不孕、腰膝酸软、头晕耳鸣、带下稀少、性欲冷淡，舌淡苔少，脉沉细。

治法：补肾填精，调补冲任。

方药：归芍地黄汤（《临床中医妇科学》）加减。

当归、赤芍、白芍、怀山药、熟地、山萸肉、牡丹皮、丹参、茯苓、女贞子、怀牛膝、菟丝子等。

中成药：①六味地黄丸，每次10丸，每日3次，口服；②知柏地黄丸，每次10丸，每日3次，口服。

2.血瘀证

辨证要点：月经后期而至、经来涩少、色紫黑、有血块或闭绝不行，婚久不孕，或少腹胀痛拒按、口渴不欲饮，舌紫黯边有瘀斑，脉沉涩。

治法：理气活血，调理冲任。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。

桃仁、红花、当归、牡丹皮、丹参、赤芍、白芍、地黄、生山楂、川续断、川芎、柴胡、枳壳等。

中成药：血府逐瘀口服液，每次1支，每日3次，口服。

3.肝郁气滞证

辨证要点：经闭、或经量较少、有小血块，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按，或情怀不畅，默默不欲饮食，或烦渴，喜饮凉水，状如消渴，大便秘结，舌边紫，苔黄白腻，脉细弦或沉涩。

治法：理气疏肝，化瘀通经。

方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。

当归、赤白芍、茯苓、制苍术、陈皮、广郁金、炒柴胡、丹参、泽兰、制香附。

中成药：逍遥丸，每次10丸，每日3次，口服。

4.气血虚弱证

辨证要点：月经后期量少，婚久不孕，心悸怔忡，神疲肢软，面色苍白或萎黄，头晕目眩或纳少便溏，带下量少，舌质淡红，脉细弦或细弱。

治法：益气养血调经。

方药：人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）加减。

炒当归、白芍、熟地、党参、白术、茯苓、丹参、黄芪、陈皮、远志、肉桂（后下）、五味子、炙甘草。

中成药：①复方阿胶浆，每次1支，每日3次，口服；②乌鸡白凤丸，每次1粒，每日3次，口服。

5.肝阳上亢证

辨证要点：月经后期而至、经来量少、闭绝不行或年未老经水断，腰酸腿软，头晕目眩，烦躁易怒，舌红苔白，脉细。

治法：平肝潜阳。

方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新意》）加减。

钩藤、石决明、山栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神等。

6.心肾失济证

辨证要点：月经后期而至、经来量少、闭绝不行或年未老经水断，心悸少寐，口苦咽干，舌红苔白，脉细或细数。

治法：清心宁神。

方药：清心滋肾汤（《中医临床妇科学》）加减。

钩藤、黄连、牡丹皮、紫贝齿、山药、山萸肉、茯苓、莲子心、紫草、合欢皮、浮小麦等。

中成药：坤泰胶囊，每次3粒，每日3次，口服。

7.脾肾阳虚证

辨证要点：月经后期而至、经来量少、闭绝不行或年未老经水断，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆便溏，舌淡苔白，脉沉细。

治法：健脾温肾。

方药：健固汤（《傅青主女科》）加减。

党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁、菟丝子、巴戟天、补骨脂、肉桂、制附子等。

8.寒湿痰凝证

辨证要点：闭经不行，胸胁满闷，小腹胀满，胃纳欠佳，口腻多痰，神疲倦怠，四肢不温，或带下量多，质稀薄或黏腻，舌淡白，苔白腻，脉细滑。

治法：温经散寒，燥湿化痰。

方药：温经汤（《妇人大全良方》）合苍附导痰汤（《叶氏女科证治》）加减。

当归、川牛膝、莪术、苍术、陈皮、胆南星、枳壳、赤芍、党参、川芎、官桂、吴茱萸、杜仲、薏苡仁、茯苓、山药等。

（二）针灸治疗

1.针刺

取足三里、三阴交、关元、气海、肾俞、肝俞、脾俞、子宫等穴。根据其伴随症状随证加减，气滞血瘀者，加合谷、血海、太冲；痰湿阻滞者，加阴陵泉、丰隆；寒凝者，加命门、腰阳关。每日1次，每次留针20分钟。

2.艾灸

艾灸肾俞、脾俞、气海、足三里。隔日1次，每灸10次可休息2～3天。

3.埋线

取脾俞、肾俞、肝俞、卵巢穴、三阴交（均取双侧）、关元等穴。10天1次，3次1个疗程。

4.耳穴贴

耳穴：肾、子宫、卵巢、内分泌、皮质下。双耳交替，每5～7日一换，并嘱患者每日按压所贴之处，以痛为度（排卵后终止）。3个月经周期为1个疗程。

5.电针

取穴：关元、中极、三阴交、子宫、天枢、肾俞、腰阳关、命门。频率为2Hz，强度为20～25mA，以患者感觉舒适为度。每日1次，30分钟。3个疗程后，行IVF-ET的患者在超排卵周期经净后继续治疗，频率为2Hz，强度20～25mA，每次30分钟，每日1次，直至取卵日。

（三）其他疗法

1.生活干预

本着中医“治未病”思想，对卵巢储备功能下降者进行生活干预，主要包括调摄情志、调节饮食、加强锻炼3个方面。保持愉悦的心情，减少生活和工作压力，日常多食用一些具有滋阴养血的食物，如新鲜蔬菜、水果、鱼类、猪瘦肉、鸡蛋等，坚持适度锻炼，舒缓压力，增强体质，尽量减少某些对卵巢功能有损害作用的药物或治疗方式，建立科学健康的生活方式。

2.仿生物电刺激疗法

运用神经肌肉刺激治疗仪通过放置在阴道内的电极给予一定的电流刺激，同时配合生物反馈，使盆底肌肉被动收缩。每次25～30分钟。每个疗程做7次，共1～3个疗程。

【名家经验】

1.夏桂成经验

本病病机为肾中阴阳失调，以肾虚偏阴、癸水不足为主，心肝郁火为发病之标，耗伤阴液、津液亏少、血海空虚，神魂失于安宁而表现出相关临床症状。发作时在“心”，而前提在于“肾”，关乎肝脾，在较长的病变过程中，有夹痰夹瘀的区别。在治疗上以补肾宁心调周为基本，独重滋阴降火、宁心安神，兼以疏肝解郁，分清虚实，不忘顾护阴液，健脾助阳，滋阴养水，不忘顾护脾胃之大法。

2.罗元恺经验

罗元恺自20世纪70年代开始就对“肾主生殖”和补肾法开展了系统研究，并率先提出肾-天癸-冲任-子宫生殖轴是妇女性周期调节的核心。对于本病，罗元恺提出卵巢功能减退的本质是气血精尤以精血虚所致，原因复杂，病多顽固，属慢性疾患。病虽有虚实，但以虚证为多。治疗上以大补气血精，肾肝脾同调为法。

3.朱南孙经验

朱南孙在治疗绝经前后诸证时，从肝肾同源及冲任隶于肝肾这一生理特点出发，提出“治肝必及肾，益肾须疏肝”，肝肾为纲，肝肾同治的观点。在治疗上以“补益肝肾，疏利冲任”为大法，独创“怡情更年汤”：女贞子、墨旱莲、桑椹子、巴戟天、肉从蓉、紫草、玄参、首乌藤、合欢皮、淮小麦、炙甘草。

【诊疗述评】

1.对于病因病机的认识

根据中医理论，结合多年临床实践，我们认为肾虚为本，是卵巢储备功能下降的基本病理改变；血瘀为标，是本病的主要发病基础。大量临床研究亦证实，补肾活血中药可明显升高患者的雌二醇（E ₂ ）、抑制素B（INHB）、窦卵泡数（AFC）水平，降低基础促卵泡激素（bFSH）水平，且在改善卵巢储备功能方面优于单纯补肾中药，更进一步明确了“肾虚血瘀”为本病的主要病机。

2.对于治疗的认识

我们首次提出滋阴补阳序贯疗法用于治疗各种妇科内分泌疾病，该法以女性月经周期各阶段肾中阴阳转化和气血盈亏的变化规律为依据：经后卵泡期，阴长阳消，血海空虚，为精卵发育的关键时期，治疗以滋阴为主；经前黄体期，阳长阴消，为孕卵着床生长的要害时期，治疗以补阳为要。笔者在临床治疗本病时，以调整阴阳为切入点，根据患者具体病情，运用本法结合辨证施治，以达到燮理阴阳的目的。经后期使用奠基汤加减，主要药物组成为熟地、山萸肉、炙鳖甲、女贞子、山药、当归、白芍等；经前期运用助黄汤加减，组方为巴戟天、鹿角霜、淫羊藿、川断、杜仲、菟丝子，同时根据患者具体病情随症加减，血瘀者加益母草、五灵脂、蒲黄、红花等，肝郁者加香附、广郁金、合欢皮、玫瑰花等，脾虚湿浊者加党参、白术、茯苓、苡仁等，或同时配合西药促排卵等治疗，临床疗效颇佳。

3.调经促孕，有的放矢

由于本病年龄跨度较大，且有发病低龄化趋势，所以临床上需要根据患者不同年龄和需求，采取不同的治疗方法。对于有生育要求的育龄妇女，无生育要求的育龄妇女，分别采取针对性的治疗方案，以不孕就诊的育龄期妇女，在调经的同时，主要以助孕为主，或寻求中西医结合的辅助生殖技术。对于无生育要求的女性而言，急需解决由雌激素下降引起的围绝经期症状，临床多用炙龟甲、熟地、鹿角霜、菟丝子等补肾中药治疗此病，再配合运用乌鳖返春口服液、复方阿胶浆等中成药，可有效改善患者围绝经期症状，从而减少骨质疏松、脂质代谢紊乱和心血管疾病的发生。

4.注重情志，未病先防

本病关乎女性生殖健康，对于育龄期女性在治疗上重视患者情志变化，积极倾听、详细地向患者讲解病情，指导用药，建立良好的医患关系。同时对有卵巢提前衰退家族史、卵巢（盆腔）手术史、吸烟、瘀血体质等高危因素的女性进行早期筛查、干预和诊治，进一步体现了中医药治疗卵巢储备功能下降的优势和特色。

5.中西医结合辅助生殖临床诊疗过程中的体会

卵巢储备功能下降患者也是近期辅助生殖领域研究的热点。她们在促排卵过程中常常表现为卵巢对超促排卵的低反应或无反应，即使成功妊娠，也往往面临着较高的流产率。我们在促排卵或辅助生殖周期前运用中药进行预处理，即用奠基汤与助黄汤序贯治疗2～3个月经周期，等待患者的生殖内环境调理好，再选择合适的卵巢刺激方案，可有效提高卵巢反应性、子宫内膜厚度、患者妊娠率等，其机制可能为改善卵巢储备及卵子质量、提高子宫内膜容受性及孕卵着床率、健全黄体功能、预防卵巢过度刺激综合征等，尤其对于那些已经在西医院尝试过各种方案取卵或移植失败的患者，营造一个重建卵巢功能的良好体内环境尤为重要。

6.特殊人群的生殖保护

此处的特殊人群指的是化疗、放疗、妇科手术等卵巢损伤的患者。此类患者的生育力保存问题越来越引起医学界的关注，也是一大难题。现代辅助生殖技术的出现虽然很大程度上解决了此问题，但其安全性仍受到质疑。临床运用补肾活血中药辨证论治能明显改善妇科手术后、恶性肿瘤化疗患者卵巢受损功能及中医临床证候，减轻西药副作用和手术并发症，提高患者生活质量，保存患者生育能力，为临床治疗此类患者提供新的思路和方法。

【预防调护】

1.早期诊断、及早治疗，未病先防。

2.加强精神心理疏导，消除患者紧张、焦虑情绪及应激状态。

3.适当体育锻炼，劳逸结合，减轻工作压力，保持心情愉悦，避免不良刺激对女性生殖内分泌的影响。

4.加强营养，合理饮食，勿过度减肥，形成规律科学的生活方式。

5.节制房事，避免手术损伤。

【古代文献精选】

《素问·腹中论》：“病名血枯，此得之年少时，有所大脱血。若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也。”

《诸病源候论》：　“妇人挟疾无子，皆由劳伤血气，冷热不调，而受风寒，客于子宫，致使胞内生病，或月经涩闭，或崩血带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”

《石室秘录》：　“肾水衰者，子宫燥涸，禾苗无雨露之润，亦成萎黄……”

《万氏女科·调经章》：　“妇人女子，经闭不行，其候有三：乃脾胃伤损，饮食减少，气耗血枯而不行者，法当补其脾胃，养其气血，以待气充血生，经自行矣。不可妄用通经之剂，则中气益损，阴血益干，致成痨瘵之疾而不可救……一则忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行者，法当开郁气、行滞血而经自行。苟用补剂，则气得补而益结，血益凝聚，致成癥瘕胀满之疾……一则躯脂痞塞，痰涎壅滞，血滞而经不行者，法当行气导痰，使经得行。”

《景岳全书》：“凡妇女病损，至旬月半载之后，则未有不闭经者。正因阴竭，所以血枯，枯之为义，无血而然。故或以羸弱，或以困倦，或以咳嗽，或以夜热，或以食饮减少，或以亡血失血，及一切无胀、无痛、无阻、无隔，而经有久不至者，即无非血枯经闭之候。”

【现代研究进展】

卵巢储备功能下降关乎女性生殖健康，其发病机理复杂，不是由单一因素作用的结果，而是多方面因素综合作用的结果。现代研究认为，主要原因除了卵巢功能的衰退外，与遗传、卵巢损伤、免疫、环境心理等因素有关。治疗上主要有以下几方面：

1.病因治疗

尽早使患者脱离有害的环境或毒物；避免吸烟或被动吸烟，不酗酒，不吸毒，减少染发剂等的使用。

2.基因治疗

对可疑基因异常的患者可行基因检测，如发现相关基因缺陷尚未发病者，采取尽快妊娠，或者采集卵子并低温保存，保护其生育功能。

3.免疫治疗

对有自身免疫系统疾病或卵巢自身抗体阳性的患者，可应用糖皮质激素如泼尼松或地塞米松；抗心磷脂抗体阳性者，可用阿司匹林。

4.激素补充治疗

这是该病的主要治法，不论对于有无生育要求者都可采用，能明显改善患者低雌激素的症状，但其使用具有严格的适应证。

5.辅助生殖治疗

卵巢储备功能下降的患者约占不孕症的10%，且不断上升，目前体外受精-胚胎移植已成为治疗此类不孕症患者的重要方法。对于卵巢早衰患者，可行供卵、自体或异体卵巢移植术治疗。

6.卵巢保护

对放化疗的卵巢保护治疗，手术时可将卵巢移位，或放疗时对卵巢进行遮挡保护，也可用口服避孕药、GnRH-a抑制下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-O轴），从而降低化疗药物对卵巢的敏感性。化疗前为了保存生育功能，也可使用卵母细胞冷冻技术、胚胎冷冻或卵巢移植。手术时为了保护卵巢功能应避免不必要的子宫切除，在切断卵巢固有韧带时要尽量靠近宫体以保留子宫动脉上行支及输卵管系膜中的卵巢供血；卵巢囊肿剥除术应多保留正常卵巢组织，避免长时间电凝对卵巢的热损伤等，以保护卵巢功能。