中医药对卵巢过度刺激综合征的认识与治疗

中医药对卵巢过度刺激综合征的认识与治疗

【概述】

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是指在行诱导排卵（刺激无排卵的女性排卵）和（或）卵巢刺激（宫内人工授精或者是体外受精时）后的黄体期或妊娠早期的医源性并发症。其突出表现为：双侧卵巢体积增大及下腹胀痛、胸腹水、少尿等，严重者可致肾衰竭、血栓、成人呼吸窘迫综合征，甚至死亡。在所有治疗周期中，OHSS的发生率约为23%，其中中度OHSS的发病率为3% ～6%，重度约为0.1%～2%。中医学中尚无对应的病名，据其症状，可归属于“癥瘕”“腹痛”“臌胀”等范畴，若合并妊娠，又类似于“子满”“胞阻”等范畴。临证运用中医学理论体系，四诊合参，为该病寻求临床辨证治疗的对策。

【病因病机】

在现代辅助生殖过程中，超促排卵使卵巢短时间内产生大量成熟卵泡，消耗大量肾精，造成肾精亏虚，形成本虚标实之证。据此认为，OHSS是在肾虚的病理基础上，由于促排卵药物的运用而引起脏腑功能失常，气血失调，影响冲任、子宫、胞络，产生痰、瘀、湿等病理产物，而这些病理产物又可作为第二致病因素，再度妨碍脏腑气机的升降调节，导致阴阳失和、脏腑气血严重紊乱。具体分析如下：

1.肝郁血瘀

发生本病的年轻女性，多体形瘦小，常属肾阴不足，阴虚阳亢之体。加之婚久不孕，心理压力较大，情志不舒，肝气郁结，气血失和，脉络欠利，久而血滞成瘀。宿瘀不去，新血难生，可渐成血虚夹瘀之证。此外，肝气久郁化火，易横逆犯及中土，出现脾胃失和症状。

2.脾虚水滞

肾主水液，总司气化，肾阳的气化功能将贯穿于人体水液代谢的始终。命门火衰，不能上温脾阳，脾阳虚衰，运化失职，津液不能转输散布，聚为湿浊，水湿停聚中焦，发为腹水；水湿不化，碍及心阳，则心阳不布，肺失宣降，水湿滞于上焦，而成胸水。肾阳虚衰，膀胱气化失司，则少尿或无尿。

3.气阴衰竭

上述诸况日久未得改善，以致元阳衰退，形成气阴两竭之象，临床称为“OHSS危象”，可见肾衰竭、血栓、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征，甚至死亡。

总之，OHSS发病之本在于肾虚，其标为水湿气血瘀滞，属本虚标实之证。本病涉及肾、肝、脾、心、肺等脏腑，其发病之初多在肝肾，渐及脾胃，碍及心肺，导致五脏俱损。所以OHSS病机较为复杂，既有水饮内停、痰饮凝聚，又有血溢脉外、血运不畅、阴血不足，更有肾精不足，临证当分清主次、辨明因果。若不及时控制，每易酿成气阴衰竭之危证。

【诊断】

1.病史

首先应询问患者有无应用促排卵药物诱发排卵或是否施行辅助生殖技术而进行COH；然后再了解患者是否存在OHSS的高危因素，如年龄在35岁以下、年轻女性、体型瘦小、高雄激素血症、刺激前卵巢内有大量处于静止状态的卵泡（≥10个4～10mm的卵泡/每侧卵巢）、LH/FSH比值≥2，过敏体质等。

2.症状与体征

患者症见不同程度的全身乏力，面色白，脘腹部胀满，疼痛，甚则胸闷气短，平卧加剧，纳谷不馨，恶心呕吐，大便稀溏，小溲短少。查体时可发现腹水，胸腔积液，甚至心包积液，腹围增大，体重增加等。

3.辅助检查

超声检查可见卵巢体积增大或多发性囊肿形成，以及发现腹水、胸水、心包积液等征象。实验室检查可见雌激素水平较高，血液浓缩呈高凝状态，电解质紊乱，氮质血症，肝肾功能损害或心肺功能障碍等。

4.明确诊断

OHSS的分级方法参照Golan分类法。

轻度：Ⅰ级为腹胀和不适；Ⅱ级为Ⅰ级加恶心、呕吐和（或）腹泻、卵巢增大直径≤5cm。

中度：Ⅲ级为Ⅱ级加超声显示腹水征象；卵巢增大到5～12cm。

重度：Ⅳ级为Ⅲ级加腹水和（或）胸腔积液、呼吸困难；Ⅴ级为Ⅳ级加血液浓缩、血液黏稠度增加、凝血功能异常和肾血流灌注减少。

【鉴别诊断】

本病应注意与葡萄胎、绒毛膜上皮癌引起的卵巢过度刺激反应相鉴别。此外，根据病史、症状及体征，可与卵巢囊肿、卵巢肿瘤及盆腔炎引起的腹痛、腹胀及盆腔积液等相鉴别。

【治疗】

（一）辨证论治

1.肝郁血瘀证

辨证要点：下腹不适或轻微胀痛，胸胁满闷，胁肋胀痛或刺痛，情志抑郁，叹息稍缓，舌质紫黯或有瘀斑，脉弦细涩。

治法：疏肝理气，活血化瘀。

方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）合桂枝茯苓丸（《金匮要略》）加减。

炒柴胡、广郁金、广木香、茯苓、白术、赤芍、桃仁、大腹皮、青皮、桂枝、牡丹皮、泽泻。

中成药：①逍遥丸，每次10丸，每日3次，口服；②血府逐瘀口服液，每次1支，每日3次，口服；③通塞脉片，每次5粒，每日3次，口服；④香丹注射液：每服10～20ml，每日2次。

2.脾虚水滞证

辨证要点：腹部膨满，胃脘胀痛，恶心呕吐，腹泻，下肢水肿，面色白，气短懒言，倦怠乏力，时时汗出，舌淡，苔白滑，脉沉细。

治法：健脾利湿，温阳化水。

方药：真武汤（《伤寒论》）加减或苓桂术甘汤（《金匮要略》）加减。

茯苓、白术、白芍、生姜、附子、桂枝、生甘草、党参。

中成药：①附子理中丸，每次10丸，每日3次，口服；②参苓白术散，每次1袋，每日3次，口服。

3.气阴衰竭证

辨证要点：胸闷不舒，心悸气促，少尿或无尿，腹痛剧烈，甚则内出血，面色苍白，舌淡，苔少色白，脉细数。

治法：益气养阴，扶正固脱。

方药：生脉散加味（《内外伤辨惑论》）合参茸丸（《北京市中药成方选集》）加减。

人参、麦冬、五味子、黄芪，广木香、延胡索、茯苓、甘草、鹿茸粉、炮姜等。本证属危象，必要时结合西医学方法抢救，以免延误病情。

中成药：生脉饮，每次1～2支，每日3次，口服。

（二）针灸治疗

取穴：中极、关元、子宫、足三里、三阴交、太冲、丰隆、阴陵泉、血海、关元、背俞、劳宫等。实证用泻法，虚证用补法。

（三）饮食治疗

唐代名医孙思邈所著《备急千金要方》序论中提出：“夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药。”轻、中度OHSS患者饮食宜以高蛋白、高维生素为主，适量纤维素，多饮新鲜果汁；中、重度OHSS患者需补充足量优质蛋白和维生素，少量多餐，适量增加冬瓜、海带等利水消肿的食物，如冬瓜鲤鱼汤、冬瓜海带汤等。玉米须泡水服用也有一定利尿效果。

【诊疗述评】

对高危患者特别是多囊卵巢综合征（PCOS）患者，应制订个体化促排卵方案，口头或书面告知相关风险，采取预防性措施，以便患者在出现早期症状时咨询相关专业医生。运用促排卵药物后，应严密监测患者卵巢及激素水平的变化情况，并认真随访，当出现卵巢过度刺激早期，宜用适量活血药物口服、结合针灸疗法促排卵，避免使用HCG，降低OHSS的发生率。若合并妊娠，则用药勿损伤胎元，并应预计到孕早期可能出现病情加重，与患者充分沟通，得到其理解，加强情志调节。

中医治疗的介入主要在轻、中度阶段或轻度之前。我们结合中药“滋阴补阳方序贯疗法”预防OHSS倾向。滋阴方药物组成如当归10g，白芍10g，熟地黄10g，山药10g，菟丝子10g等；助阳方药物如川断12g，杜仲10g，紫石英10g（先煎），巴戟天10g等。若已发生OHSS，则“辨病加辨证”相结合。伴发腹水者，予茯苓导水汤（《医宗金鉴》）行气化湿，利水消肿；伴发胸水者，予葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）泻肺平喘，祛痰利水；伴发四肢肿胀，治以利水消肿，行气祛湿，方选五皮饮（《华氏中藏经》）；伴发身肿、体虚，治以益气祛风，健脾利水，方选防己黄芪汤（《金匮要略》）；伴发小便不利、发热，治以利水渗湿，清热养阴，方选猪苓汤（《伤寒论》）。而中重度患者必须住院，中西医结合治疗，切勿延误病情，使之发展为危象，并注意静脉血栓、卵巢扭转、破裂等危重并发症的发生，必要时应入ICU治疗。若合并妊娠且症状加重，经治疗症状不改善，反而加重应遵照“下胎益母”的原则，必要时终止妊娠。对反复出现该病者，应积极寻求原因，暂歇3个周期至6个周期，用中药补肾调周，理气活血，改善体质敏感性，达到预防OHSS的目的。

【预防调护】

1.根据患者个体实际拟定治疗方案，谨慎恰当掌握药物用量，严密监测雌激素及卵巢情况。

2.对于中度以下的患者，采取门诊治疗，卧床休息，高蛋白饮食，观察症状、体重及腹围，记录每日出入量。生活起居上要避免长期静坐，可以用弹力袜促进下肢静脉回流，卧床期间对双下肢行手法按摩以促进下肢血运，鼓励患者做股四头肌、腓肠肌等长舒缩运动，而静脉血栓一旦形成则禁止按摩，患肢制动，遵医嘱对症治疗，密切观察。另外，避免剧烈运动，以防增大的卵巢发生扭转或破裂。

【古代文献精选】

《辨证录·臌胀门》：“人有水肿既久，遍身手足俱胀，面目亦浮，口不渴而皮毛出水，手按其肤如泥，此真水臌也。”

《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“妊娠肿满与子气，水气湿邪脾肺间；水气浸胎喘难卧，湿气伤胎胀难堪。均宜茯苓导水治，香瓜槟腹四苓攒；桑砂苏陈胀加枳，腿脚防己喘葶添。”

【现代研究进展】

OHSS是卵巢过度刺激后血管活性物质释放激增引发的全身性疾病，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统、血管内皮生长因子、前列腺素、血管通透因子等，其病理生理机制关键是卵泡液中促血管生成和抗血管生成因子之间的平衡。预防措施包括施行个性化的刺激方案及所有抵消过度卵巢反应的措施。

西医治疗方面主要包括以黄体酮代替HCG的黄体支持；扩容；白蛋白注射；胸腔或腹腔穿刺引流放液；纠正水电解质紊乱、抗凝，以及多巴胺受体激动剂、糖皮质激素、前列腺素合成抑制剂等药物的应用等。另外，文献研究显示，中重度OHSS患者较非OHSS患者的临床妊娠率和活产率显著升高，但流产率及围产期并发症发生率高于非OHSS患者。